body & Soul Medical Clinics
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感谢您选择我们为您提供医疗健康服务，请填写下表让我们能更好的为您服务。
この度はBODY&SOULメディカルクリニックを︑あなたのヘルスケアクリニックに選んでいただきありがとうございます︒ 我々医療チームがあなたの身体のケアをより良くできるよう︑このフォームのすべて項目にご記入をお願いします︒
Thank you for choosing us as your healthcare provider.
Danke, dass Sie sich für unsere Klinik entschieden haben. Damit wir uns noch besser um Sie kümmern können, füllen Sie das Formular bitte sorgfältig aus.
Body & Soul Patient Intake Form
姓名 | 氏名 | First name, Family name | Name, Familienname
性别 | 性别 | Gender | Geschlecht
- Select -
Male
Female
Others
保险公司 | 保会社名 | Insurance company | Versicherung
血型 | 血液型 | Blood type | Blutgruppe
出生日期 | 生年月日 | Date of birth | Geburtstag
国籍 | 国籍 | Nationality | Staatsangehörigkeit
电话 | 携带电話番号 | Phone number | Telefonnummer
电子邮箱 | アドレス | E Email address | E-Mail Adresse
家庭地址/邮编 | 自宅住所/郵便番号 | Postal address, zip code | Postalische Adresse, Postleitzahl
职称 | 職種 | Job title | Beruf
你是如何知道我们门诊部的?(可多选) Body&Souしメディカルクリニックをどこでお知りになりましたか? (複数回答可) How did you learn about Body & Soul – Medical Clinics? (Check all that apply) Woher kennen Sie Body & Soul – Medical Clinics? (mehrere Antworten moeglich)
亲友/友人/家族 Referral from family, friend, colleagues, etc. Empfehlung von Familie, Freunden, Kollegen etc.
其他医生/医疗机构/医師/医療機関 Referral from other medical provider (doctor, hospital, etc.) Empfehlung von einem Arzt/in, Krankenhaus
印刷品（报刊杂志，名片，等等） Referral from printed materials (magazine, business card, etc.) Werbeanzeige, Magazin, Visitenkarte
险金公司/保险会社 R 网络/インタ-ネッ eferral from insurance provider / Krankenversicherung
网络/インタ-ネット Internet (website, search engine, online media, etc.)
演讲/活动ヤ ミナ-・イベント Talks/ public speaking events / Vortrag
展览/市集，线上活动，联合活动 Events (fairs, networking, partner event, etc.)/ Messe, Stand, Ausstellung
微信文章/公众号 WeChat (article, official account / WeChat Artikel, offizielles Konto
微信群分享/微信视频号 WeChat (group, channel)
抖音/小红书 Tik Tok/Red Book / Tik Tok, kleines rotes Buch
其他(请说明)|その他(詳細をご記入ください) Others / Andere
您是否正在其它医疗机构就医? 現在、他の医療機関におかかりですか? Are you under medical care in other facilities besides Body & Soul? Suchen Sie noch andere Stellen für ärztliche Betreuung auf? Welche?
您是否在过去的 6个月里接受过任何的诊疗项目? 如果是，是由于何种原因? 6 か月以内に何か治療中の項目はありますか?また、治療中でしたらどの ような原因ですか? Have you received medical treatment in the past 6 months? If yes, for what reason? Erkrankungen der letzten 6 Monate und deren Behandlung.
您是否定期服用药物? 如果是，请详细列出您所服用的药物名称和数量。 定期的に薬を使用していますか?もし、使用中でしたら薬の名称·量など 詳しくご記入ください。 Do you take any medications regularly? If yes, please indicate each type of drug and amount. Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? Welche? Wieviele?
是否有过敏?(药品，食品，其他) あなたは次のアレルギ-はありますか?(薬·食物·その他) Do you have... / Haben Sie⋯
Food/ Environmental allergies / Lebensmittel- oder andere Allergien
Medicine allergies / Allergien gegen Medikamente
If yes, please write them here: / Bitte listen Sie sie hier auf:
您现在是否怀孕? 現在、奸娠中あるいは奸娠の疑いがありますか? Is there any possibility that you may be pregnant? Sind Sie vielleicht schwanger?
是 / はい / Yes / Ja
否 / いいえ / No / Nein
您是否容易昏厥? あなたは気絶しやすいですか? Do you have a history of fainting? Verlieren Sie schnell das Bewusstsein?
您是否接受过手术?如果是，是否有并发症?如果有，请具体指出并 发症。 手術の経験はありますか?また、手術の際に合併症を起こしまし たか?もし、起こした場合は具体的にご記入してください。 What surgeries have you had? If yes, were there any complications? If so, what kind of complications? Komplikationen bei Operationen? Welche?
是 / はい / Yes / Ja
否 / いいえ / No / Nein
您是否接受过手术?如果是，是否有并发症?如果有，请具体指出并 发症。 手術の経験はありますか?また、手術の際に合併症を起こしまし たか?もし、起こした場合は具体的にご記入してください。 What surgeries have you had? If yes, were there any complications? If so, what kind of complications? Komplikationen bei Operationen? Welche?
您或者您的家庭成员(亲戚,父母，祖父母等)是否患有其它疾病或慢 性疾病?如果有，请详细说明 本人もしくは家族(親戚·父母·祖父母)の中で、慢性疾患、ある いはその他の病気をお持ちの方は、いらっしやいますか?もし、 いらつしやる場合は、詳しくご記入ください Have you or your immediate family (blood relatives, parents, grandparents,…) had other/chronic diseases? Please specify: Welche chronische(n) Krankheit(en) haben Sie oder Angehörige Ihres engsten Familienkreises? Bitte angeben:
甲状腺疾病 甲状腺疾患 Hypothyroid disease Schilddrüsenerk rankungen
血液病原体 血液病 Blood disease Bluterkrankung
糖尿病 糖尿病 Diabetes Diabetes Mellitus
高血压 高血压 High blood pressure Bluthochdruck
癫痫 てんかん Epilepsy Epilepsie
贫血 貧血 Anemia Blutarmut
肾病 腎臓病 Kidney disease Nierenerkrankung
肿瘤 腫瘍 Tumors Tumore
癌症 悪性腫瘍 Cancer Krebs
肝病(肝炎) 肝臓病(肝炎) Liver disease (Hepatitis) Lebererkrankung (Hepatitis)
哮喘 喘息 Asthma Asthma
心脏病 心臓病 Heart disease Herzkrankheit
血栓症 血栓症 Thrombosis Thrombose
心理疾病 心理疾患 Emotional, mental health Psychische Krankheit
其它 その他 Others Andere
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我已了解:如实回答上述问题将有助于我在咨询过 程中得到准确的诊断并能避免不必要的麻烦。 我同意医生为得出较为全面的诊断对我进行必要 的检查和化验。 診断コンサルティング中に、上記の回答を正確 な判断を下す参考資料として利用することに、同意します。
I understand that answering the questions honestly will help the doctor diagnose my condition and prevent unwanted negative effects. I agree with the doctor to use necessary examining measures in order to get a comprehensive diagnosis and treatment.
Ich verstehe, dass eine korrekte Antwort auf die obigen Fragen hilfreich ist, eine richtige Diagnose zu sichern und unnötige Nebenwirkun - gen zu vermeiden. Ich bin damit einverstanden, dass mein Arzt notwendige Untersuchungen vornimmt, bzw. dass der behandelnde Arzt einen entsprechenden Behandlungsplan entwirft.
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